04050, г. Киев,
ул. Мельникова, 2/10
(044) 501-69-04
(044) 501-69-03
(044) 483-12-78
artsv@ukr.net

Заявление на получение средства реабилитации

__________________________________________
__________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального
захисту населення,
підприємства, сервісного центру)
від _______________________________________
__________________________________________,
місце проживання:__________________________
__________________________________________

ЗАЯВА
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації

Прошу видати ________________________________________________________
(назва засобу реабілітації)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________________
__________________________________________________________________________
(ким, дата)
місце проживання:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________

________________________ ___________________________
(дата) (підпис, прізвище та ініціали)

Засіб реабілітації видано „____” ___________ 20__ р. на підставі акта під № ______.

__________/______________________/ „Отримав(-ла)” ______________________________
(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача)

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Засіб реабілітації видано „____” ____________ 20__ р. на підставі акта під № _____.

__________/______________________/ „Отримав(-ла)” _______________________________
(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача)

 

Заявление на получение средства реабилитации

<< Назад

  Яндекс.Метрика G Analytics
сайт изготовлен компанией веб дизайн