__________________________________________
__________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального
захисту населення, підприємства, сервісного центру)
від _______________________________________
__________________________________________,
місце проживання:__________________________
__________________________________________
ЗАЯВА
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації
Прошу видати ________________________________________________________
(назва засобу реабілітації)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________________
__________________________________________________________________________
(ким, дата)
місце проживання:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________ ___________________________
(дата) (підпис, прізвище та ініціали)
|
Засіб реабілітації видано „____” ___________ 20__ р. на підставі акта під № ______.
__________/______________________/ „Отримав(-ла)” ______________________________
(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача) |
|
"-----------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------- |
|
Засіб реабілітації видано „____” ____________ 20__ р. на підставі акта під № _____.
__________/______________________/ „Отримав(-ла)” _______________________________
(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача) |
Заявление на получение средства реабилитации
<< Назад
